Vocht in buik

Bij ascites verzamelt zich vocht in de buik. Daarom spreekt men van ascites of waterbuik. Meestal duidt de ascites op een ernstige ziekte. Een uitpuilende buik is een typisch symptoom van gevorderde levercirrose. Maar hartinsufficiëntie kan ook gepaard gaan met ascites.

Vocht in buik : Invoering

Ascites is een aandoening die wordt gekenmerkt door de ophoping van vocht in de buikholte, die de uitzetting en de toename van het buikvolume bepaalt totdat de buik een bolvorm aanneemt (bolvormig, in medische termen). Gezien de locatie wordt het in sommige gevallen abdominale ascites genoemd.

Ascites is op zich niet gevaarlijk, maar het is wel belangrijk omdat:

• de oorzaken die het kunnen veroorzaken zijn talrijk, maar het is vaker de uitdrukking van een ernstige stoornis van de leverfunctie (lever), wat de meest voorkomende complicatie van levercirrose is;
• wanneer de vochtophoping enorm is (ascites onder spanning), kan dit verantwoordelijk zijn voor ernstige ademhalingsmoeilijkheden of voor hemodynamische veranderingen (overmatige verlaging van de bloeddruk, veranderingen in de hartslag), die de overleving in gevaar kunnen brengen;
• zelfs als het klein is, kan het gecompliceerd zijn met verstoringen van de elektrolytenbalans, nierfalen en spontane bacteriële peritonitis, ernstige aandoeningen die onmiddellijke interventie vereisen;
• hoewel over het algemeen niet gevaarlijk op korte termijn, heeft ascites, vooral die secundair aan levercirrose, een negatieve prognostische betekenis (overleving twee jaar vanaf het begin is 50%).

Wat de oorzaak ook is, ascites is een negatief teken, omdat het in een vergevorderd stadium in verband wordt gebracht met ziekten.

• De patiënt met cirrose die ascites ontwikkelt, heeft een zeer lage resterende leverfunctie, zozeer zelfs dat 50% van de patiënten niet langer dan 2 jaar overleeft. Bovendien zullen ascites meestal later bij verschillende gelegenheden terugkeren;
• bij hartfalen kan de aanwezigheid van ascites wijzen op een zeer uitgesproken hartfalen;
• peritoneale carcinomatose is de uitdrukking van een zeer uitgebreide neoplastische pathologie, moeilijk uit te roeien met een operatie, maar die in plaats daarvan systemische therapie (chemotherapie) vereist;
• bij pancreatitis kunnen matige ascites vaak voorkomen, maar intense ascites is een teken van vrij uitgebreide pancreatitis.

Prognose is beter voor:

• nefrotisch syndroom , aangezien er tal van farmacologische behandelingen zijn die deze pathologie kunnen stoppen;
• Budd-Chiari-syndroom en veneuze trombose, aangezien trombusverwijderingschirurgie kan worden verholpen en recidieven kunnen worden voorkomen met antistollingstherapie.

Anatomie

De organen in de buikholte zijn bedekt door een zeer dun membraan (visceraal peritoneum), dat wordt gereflecteerd om de buikwand inwendig te bekleden (pariëtaal peritoneum). De ruimte tussen het viscerale en pariëtale peritoneum wordt de peritoneale ruimte genoemd, die eigenlijk virtueel is, omdat de twee membranen slechts door een kleine laag transparante vloeistof, gedefinieerd als peritoneale vloeistof, met elkaar verbonden en van elkaar gescheiden zijn. Dit is het gevolg van lekkage (exsudatie) van kleine hoeveelheden vloeistof uit het vaatcompartiment naar buiten.

Om verschillende redenen is het mogelijk om te helpen bij de doorgang van een grotere hoeveelheid vloeistof door het buikvlies, dat zich ophoopt in de buikholte, het verwijdt en zo ascites veroorzaakt.

Lees ook :-

Lees ook :-Ziekte van buchem

Vocht in buik : Oorzaken

Levercirrose

De meest voorkomende oorzaak van de vorming van ascitesvocht in de buikholte wordt vertegenwoordigd door cirrose van de lever, een chronische, verergerende en progressieve leverziekte, die het gevolg kan zijn van aandoeningen zoals:

• Alcoholmisbruik: de alcohol die wordt ingenomen, wordt gemetaboliseerd in de lever en geeft aanleiding tot verschillende metabolieten die, indien aanwezig in bijzonder grote hoeveelheden, schadelijk zijn voor de lever.
• Virussen: met name de hepatitis B- en C-virussen (HBV en HCV) spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van levercirrose.
• Auto-immuunziekten: primaire biliaire cirrose (CBP), primaire scleroserende cholangitis (CSP), auto-immuunhepatitis en andere metabole ziekten verhogen het risico op het ontwikkelen van levercirrose aanzienlijk door de chronische ontstekingsstimulus die wordt gecreëerd in de levercel in de micro-omgeving.

Wanneer zich cirrose in de lever ontwikkelt, verandert de cellulaire structuur van de lever, waardoor regeneratieknobbeltjes en fibreuze bruggen ontstaan die de bloedcirculatie veranderen en een verandering van de functie van het orgaan zelf bepalen; we spreken in de laatste fase van deze aandoening van leverfibrose.

Ten slotte ontwikkelen zich uit een foto van levercirrose tal van complicaties, waaronder ascites.

Andere oorzaken van ascites

• Acuut leverfalen: defect van de normale leverfunctie dat plotseling, snel en in het algemeen met een vrij ernstig beeld optreedt. Vaak zijn de oorzaken een virale infectie, vergiftiging of drugsintoxicatie (zoals paracetamol).
• Portale trombose: vorming van een trombus in de poortader of vaten die daaruit voortkomen en die een belemmering vormen voor de bloedstroom. Hetzelfde geldt voor trombose van de vena cava inferior.
• Budd-Chiari-syndroom: stenose en sluiting van de leveraders (aders die de bloedvaten van de lever verbinden met de onderste holle ader) als gevolg van bloedstolsels, tumoren, zwangerschap, …
• Hartfalen: een hart dat het bloed niet goed rondpompt, veroorzaakt een ophoping van bloed in de aderen die erin stromen, met name in de inferieure vena cava. Hierdoor zal de lever zijn bloed niet verder in de vena cava kunnen afvoeren, waardoor het zich ophoopt in het portaalsysteem en de druk in de poortader stijgt. Vanaf hier zal er filtratie (transudatie) zijn van overtollig vocht uit de bloedvaten die zich zullen ophopen in de peritoneale holte, wat leidt tot de configuratie van het ascitespatroon.
• Primaire peritoneumtumor: de tumorcellen die aanwezig zijn in de peritoneale vellen veroorzaken een overmatige stimulans voor de productie van vocht.
• Peritoneale carcinose: zeer ernstig beeld van gevorderde neoplasie die metastasen heeft gegeven aan zowel viscerale als pariëtale peritoneale vellen met de vorming van solide tokens die de gehele peritoneale holte bedekken. De kwaadaardige cellen van deze metastasen hebben de neiging om vloeistof te produceren zonder het vermogen om het opnieuw te absorberen, wat leidt tot een beeld van ernstige ascites.
• Peritoneale tuberculose: de ontstekingsstimulus die door tuberculose wordt gegeven, houdt een toename van de productie van peritoneale vloeistof in.
• Pancreaspathologieën: de aanwezigheid van een pancreaspathologie bepaalt de vorming van ontstekingsmoleculen (zoals cytokines) die op hun beurt fungeren als een stimulans voor de toename van ascitesvocht.
• Nefrotisch syndroom: nierziekte die overmatig eiwitverlies in de urine veroorzaakt. Bloedeiwitten dienen normaal gesproken om vloeistoffen in de bloedvaten vast te houden (in de eerste plaats albumine, dat de colloïd-osmotische druk van het bloed regelt), dus als er een tekort aan deze moleculen in het bloed wordt gecreëerd, een extravasatie van vloeistoffen in de buikholte en daarom het beeld van ascites.
• Ernstig eiwittekort, vooral albumine, dat voorkomt bij ernstige ondervoeding zoals het Kwashiorkor-syndroom (Derde Wereldlanden), in de meest opvallende beelden van intestinale malabsorptie of anorexia.
• Levermetastasen van tumoren van andere buikorganen (maag, colon, eierstok, lever), borstkanker, longkanker, bloedkankers zoals lymfoom en leukemie.

Lees ook :-Bloedarmoede symptomen nagels

Vocht in buik : Symptomen

Symptomen van ascites zijn afhankelijk van de oorzaken van oorsprong en de hoeveelheid intra-abdominaal vocht. In de milde vormen is de patiënt over het algemeen asymptomatisch, terwijl hij bij uitgesproken ascites klaagt over buikpijn, gebrek aan eetlust met voortijdig gevoel van verzadiging, een gevoel van zwelling van de buik en ademhalingsmoeilijkheden met kortademigheid (vanwege de mechanische belemmering van de bewegingen van het middenrif en door de ophoping van vocht rond de longen). Aan al deze symptomen kunnen de symptomen worden toegevoegd die verband houden met de ziekten van oorsprong, zoals geelzucht, spierzwakte en spinnaevi (capillaire verwijdingen die samenkomen in een centraal punt, uitgaande van het typische spinaspect), gynaecomastie en palmair erytheem.

Lees ook :-Schouderpijn van slapen

Wanneer ga je naar de dokter?

Ze hebben meestal geen waterzucht wanneer hun middelomtrek toeneemt. Een opgeblazen gevoel of spijsverteringsproblemen zijn vaak de oorzaak. Deze verdwijnen echter meestal na een paar dagen vanzelf. Echte waterzucht in de buik ontwikkelt zich voornamelijk bij mensen die al last hebben van ziekten van de lever en het hart. Dit geldt ook voor mensen die ascites ontwikkelen als gevolg van kanker of buikvliesontsteking. Waterophoping is hier bijna nooit het eerste merkbare symptoom.

Patiënten weten meestal van hun onderliggende ziekte wanneer ze de dokter bezoeken over hun waterzucht. Maar zelfs zij merken het water in de buik pas op als het buikvolume constant toeneemt – de kleine hoeveelheden water in het begin blijven vaak onopgemerkt. Raadpleeg een arts als u vermoedt dat u waterzucht heeft. Waterzucht kan ervoor zorgen dat het buikvlies spontaan ontstoken raakt. Als het volume van de vloeistof toeneemt, kan de ademhaling worden onderbroken.

Vocht in buik : Diagnose

Het diagnostisch proces begint met de medische geschiedenis van de patiënt, waardoor we zijn recente en vroegere klinische geschiedenis kunnen reconstrueren. De arts stelt de patiënt verschillende vragen over:

• Eerdere pathologieën waaraan de patiënt in het verleden heeft geleden
• Aanwezigheid van huidige pathologieën
• Recente uitvoering van laboratorium- of instrumentele tests
• Mogelijke medicatie-inname
• Hoe de symptomen verschenen en hoe lang ze al aanwezig waren

In het specifieke geval van ascites moet de arts de patiënt ondervragen en letten op:

• Elke eerdere leverziekte, inclusief eventuele HBV- of HCV-virale infecties
• Gewoonlijk alcoholgebruik
• Chronisch drugsgebruik
• Actieve hartziekte die een beeld schetst van hartfalen (hartfalen)
• Disfuncties in de pancreas
• Aanwezigheid van verschillende soorten neoplasie, zelfs die welke al enkele jaren eerder zijn behandeld (om het risico op een terugval en dus op het ontstaan van lever- of peritoneale metastasen te onderzoeken)

Aan het einde van de anamnestische fase voert de arts een zorgvuldig lichamelijk onderzoek uit om de subjectieve symptomen van de patiënt beter te karakteriseren en verdere objectieve klinische symptomen te herkennen.

Nadat hypothesen zijn geformuleerd over het type onderliggende pathologie, gaan we over tot het lichamelijk onderzoek, bestaande uit vier fasen:

• Inspectie
• palpatie
• Percussie
• Auscultatie.

De inspectie laat toe om een eerste idee te geven van de ernst van de ascites-effusie: minimale ophopingen van vloeistof zijn van buitenaf eigenlijk nauwelijks zichtbaar, terwijl ze, indien aanwezig in grotere hoeveelheden, een zelfs aanzienlijke zwelling van de buik kunnen veroorzaken, tot een volledige – geblazen foto dat het de naam “Batracische” buik aanneemt en dat het ook de heupen betreft. Het navelstrenglitteken kan worden gladgestreken of weggewerkt.

Bij palpatie kun je de spanning in de buik waarderen door de vloeistof die op de wanden drukt.

Percussie daarentegen vertegenwoordigt een van de belangrijkste fasen in de studie van de ascitespatiënt. Door de verschillende buikkwadranten van de patiënt aan te slaan, kan men in feite een dof geluid waarderen waar de vloeistofuitstroming aanwezig is, terwijl een trommelgeluid zal worden gevonden in de gebieden die overeenkomen met de darmlussen.

Tot slot zijn er nog andere signalen die via het lichamelijk onderzoek kunnen worden onderzocht:

• Sign of the surge: manoeuvre waarbij de ene operator een hand in het midden van de buik van de patiënt houdt terwijl de andere operator zijn handen op de zijkanten ervan plaatst. Als na een percussie aan de ene kant de andere hand de golf van ascitesvocht voelt, is dit een indicatie van peritoneale effusie en maakt het de differentiële diagnose van abdominale massa’s, obesitas of eenvoudig meteorisme mogelijk.
• Teken van de ijspegel: met de platte hand op de buik geplaatst, in overeenstemming met de lever, wordt een druk uitgeoefend om het zinken van het orgaan te bepalen, dat, ondergedompeld in een vloeistof, met een soort stuiter weer omhoog komt.

Bij auscultatie van de buik daarentegen zal er een afname zijn van peristaltische geluiden, aangezien de vloeistof zal fungeren als een barrière voor de voortplanting van de door hen gecreëerde geluidsgolven.

Laboratoriumbloedonderzoeken zijn veranderd en helpen artsen vaak om de onderliggende ziekte te identificeren die verantwoordelijk is voor het ontstaan van ascites.

De ontstekingsindexen kunnen min of meer hoog zijn:

• Toename van witte bloedcellen (leukocytose) met een toename van de neutrofiele component daarvan (meer dan 75%)
• Toename van C-reactief proteïne (CRP)
• Verhoogde ESR (sedimentatiesnelheid van rode bloedcellen)
• Toename van bloedplaatjes (bloedplaatjes)
• Verhoogde presepsine

Als de ascites het gevolg is van een leverziekte, zullen de leverfunctietesten uiteraard worden gewijzigd:

• Mogelijke positiviteit van levervirale markers
• Toename van transaminasen (alanine-aminotransferase ALT of GPT en aspartaataminotransferase AST of GOT)
• Verhoogde alkalische fosfatase en γ-GT
• Toename van totaal bilirubine (met waarden groter dan 2 mg / dL)
• Verhoogd α-foetaal eiwit (AFP), een levertumormarker waarvan de verhoogde bloedspiegels nuttig kunnen zijn bij het diagnosticeren van leverkanker (hoewel het voornamelijk wordt gebruikt bij het beheersen van het beloop van de ziekte en de respons op de behandeling)
• Verandering van stollingsindexen (PT-protrombinetijd, aPTT-geactiveerde partiële tromboplastinetijd, fibrinogeen, D-dimeer)

De eiwitten in het bloed zullen worden verminderd en daarom zullen we zowel een afname van het totale aantal eiwitten als van albumine hebben (in het algemeen minder dan 2 g / dL), en dit zal ook leiden tot een pathologische verandering van de eiwitelektroforese en van het standaardonderzoek en chemische -fysieke urine.

Vanuit instrumenteel oogpunt zijn beeldvormende onderzoeken, zoals echografie en abdominale CT met en zonder contrastmiddel, vaak essentieel bij het zoeken naar pathologie stroomopwaarts van ascites.

• Echografie is een niet-invasieve methode van het eerste niveau die geen ioniserende straling gebruikt (het kan zonder risico worden uitgevoerd, zelfs bij kinderen en zwangere vrouwen). Het kan de aanwezigheid van ascitesvocht in de buikholte en veranderingen in het lever- of nierparenchym aantonen.
• De CT van de buik, naast het vinden van ascitesvocht, maakt het mogelijk om de kenmerken ervan te verifiëren, waardoor het ascites-beeld wordt onderscheiden van een beeld met hemoperitoneum of de aanwezigheid van bloed in de peritoneale holte. Het is in de meeste gevallen ook het fundamentele en beslissende onderzoek bij het identificeren van de oorzaak van ascites.

Als tweedelijnsonderzoek kan het volgende worden aangevraagd:

• De nucleaire magnetische resonantie, van een tweede niveau onderzoek dat moet worden uitgevoerd als alternatief voor TC of daarna. Eerder nuttig bij de studie van een mogelijke pathologie in de galwegen of pancreas.
• Percutane lever- of nierbiopsie Eco- of CT-geleide die een nauwkeurige histologische diagnose van elke lever- of nierziekte mogelijk maakt. Het bestaat uit het door een naald nemen van een stukje weefsel dat vervolgens histologisch wordt geanalyseerd.
• Total body PET: bij verdenking van een wijdverbreide neoplastische pathologie in het organisme maar waarvan het startorgaan niet kan worden gelokaliseerd.

Vocht in buik : Behandeling

Het doel is om het volume van de ascitesvloeistof geleidelijk te verminderen (niet meer dan 500 ml per dag) om hemodynamische onevenwichtigheden te voorkomen. Meestal wordt geprobeerd om de situatie binnen 2-5 dagen op te lossen.

De behandeling van ascites omvat:

• Beperking van de inname van vocht en zout, vooral nuttig bij cirrose en hartfalen. Het is de belangrijkste maatregel en in milde gevallen de enige behandeling.
• Diuretica: dit zijn geneesmiddelen die overtollig vocht helpen verwijderen, met als meest bruikbare spironolacton (of iets dergelijks), gevolgd door furosemide (in geval van geen reactie).
• Evacuatieve paracentese: ascites die ongevoelig is voor eerdere behandelingen, moet worden behandeld door de vloeistof te evacueren en deze met een injectiespuit door de buik op te zuigen. Dit zou de eerste behandeling moeten zijn in het geval van gespannen ascites, om het hemodynamische beeld snel te verbeteren.
• Albumine: het moet vooral worden toegediend aan patiënten met cirrose, samen met paracentese.
• Antibiotica: Deze moeten worden gebruikt bij een infectie van het ascitesvocht.

Aan deze behandelingen moet een specifieke behandeling voor de genezing van de onderliggende oorzaak worden gekoppeld.

Vocht in buik : Complicaties

De belangrijkste complicaties van ascites zijn:

• Spontane bacteriële peritonitis (die koorts en buikpijn veroorzaakt): wordt veroorzaakt door darmbacteriën en is de meest voorkomende en ernstige complicatie bij patiënten met cirrose. Als het niet onmiddellijk en goed wordt behandeld, is de mortaliteit hoger dan 90%. Vaak asymptomatische, spontane bacteriële peritonitis kan zich uiten als verwardheid, buikpijn, koorts en braken
• Buikpijn: treedt op wanneer vocht zich in grote hoeveelheden ophoopt in de buik, waardoor soms ook het vermogen om te eten, lopen en andere dagelijkse activiteiten uit te voeren wordt beperkt
• Hepatische hydrothorax: dat wil zeggen, de ophoping van vocht in de longen. Deze aandoening veroorzaakt kortademigheid, lage bloedoxygenatie, hoesten en ongemak op de borst
• Nierfalen: het is vaak een verergering van levercirrose. Het is een ernstige complicatie die zelden voorkomt (bij ascites als gevolg van levercirrose) en hepatorenaal syndroom wordt genoemd. Het leidt tot progressief nierfalen en is mogelijk dodelijk
• Hepatische encefalopathie: manifesteert zich met mentale verwarring, veranderingen in het bewustzijnsniveau tot coma
• Refractaire ascites: Kan niet effectief worden voorkomen met eenvoudige therapie. In feite zijn er ascites die resistent zijn tegen diuretica, ongevoelig voor natriumbeperking en behandeling met diuretica en er zijn ascites die onhandelbaar zijn met diuretica, dat wil zeggen ongevoelig voor het medicijn vanwege het optreden van complicaties die het veroorzaakt.

Vocht in buik : Preventie

Om ascites te voorkomen, moeten we de risicofactoren vermijden van de ziekten die aan de basis liggen van deze ophoping van vocht, te beginnen met alcoholmisbruik, dat de oorzaak is van veel cirrose.