Wat is een trombosebeen

Diepveneuze trombose komt het meest voor in de onderste ledematen of het bekken (zie figuur Diepe aderen in de benen). Het kan zich ook ontwikkelen in de diepe aderen van de bovenste ledematen (4-13% van de gevallen van diepe veneuze trombose).

Diepe veneuze trombose van de onderste ledematen is de meest voorkomende oorzaak van longembolie, mogelijk als gevolg van de toegenomen stolselmassa. De oppervlakkige femorale ader en de popliteale ader ter hoogte van de dij en de achterste en peroneale tibiale aderen ter hoogte van de kuit zijn de meest aangetaste bloedvaten. Diepe veneuze trombose van de kuitaderen is minder waarschijnlijk een bron van grote embolie, maar het kan zich uitbreiden naar de aangrenzende aderen van de dij en dus longembolie veroorzaken. Ongeveer 50% van de patiënten met diepe veneuze trombose heeft occulte longembolie en diepe veneuze trombose is aantoonbaar bij ten minste 30% van de patiënten met embolieën.

Oorzaken en risicofactoren van diepe veneuze trombose

• Bekendheid: de meeste series laten een verhoogd risico zien bij personen met een positieve familiegeschiedenis voor DVT of longembolie; dit kan ook afhangen van het feit dat sommige aangeboren afwijkingen van de stolling, gezamenlijk trombofiele aandoeningen genoemd, zoals de tot nu toe bekende deficiëntie van antitrombine III, van proteïne C of van proteïne S, van Factor V Lieden, van Factor II, enz.) zijn geërfd.
• Geslacht: vrouwen worden over het algemeen meer beïnvloed als sekse als gevolg van veneuze veranderingen in de zwangerschap, mogelijk gebruik van orale anticonceptiva, vaker zwaarlijvigheid en een langere levensduur dan mannen.
• Leeftijd: DVT is zeldzaam onder de leeftijd van 40, met uitzondering van gevallen die verband houden met zwangerschap en het kraambed en trombofiele aandoeningen; aan de andere kant, na de leeftijd van 40 jaar, neemt hun frequentie geleidelijk toe als gevolg van pathofysiologische veranderingen van de veneuze wand, met uitputting van de spiertuniek, dilatatie en kronkeligheid van de oppervlakkige aderen, en verlies van efficiëntie van de spier-aderpomp, dat is de grotere incidentie bij het vrouwelijk geslacht van de ‘chronische veneuze insufficiëntie;
• Bloedgroep: DVT komt vaker voor bij proefpersonen met bloedgroep A en zeldzamer bij proefpersonen met bloedgroep 0. Dit fenomeen kan te wijten zijn aan het feit dat proefpersonen van groep 0 lagere factor VIII-spiegels hebben, terwijl proefpersonen van groep A A een verlaagde plasmaconcentratie hebben van antitrombine III, een fysiologische stollingsremmer, is gevorderd.
• Lichaamsmassa: Obesitas is geïndiceerd als een risicofactor voor DVT omdat het de fysieke activiteit beperkt en de mobilisatie van de patiënt na de operatie vertraagt. Bovendien hebben zwaarlijvige personen vaak veranderingen in het lipidenmetabolisme en in het bijzonder hypertriglyceridemie, wat op zijn beurt verband houdt met de remming van de plasmafibrinolytische activiteit.
• Bedrust: de correlatie tussen DVT en langdurige immobilisatie als gevolg van vertraging van de veneuze terugkeer, met daaruit voortvloeiende stasis, is algemeen bekend, vooral in het gebied van de onderste ledematen. In de literatuur zijn gevallen beschreven van DVT die optreden bij gepredisponeerde proefpersonen die lange tijd achter het stuur van een auto of voor de televisie zaten. Het risico op DVT neemt toe wanneer ouderdom gepaard gaat met immobilisatie.
• Nutritionele factoren: talrijke waarnemingen bevestigen het belang van de bloedspiegels van triglyceriden bij het vergemakkelijken van DVT en de preventieve waarde van bioflavonoïden, resveratrol en veel fruit en kruiden.
• Seizoensvariaties: Sommige auteurs hebben melding gemaakt van een toename van trombo-embolische aandoeningen in de lente en de herfst.
• Anticonceptie: het gebruik van orale anticonceptiva kan DVT en longembolie bevorderen, vooral bij daarvoor gepredisponeerde personen; het risico dat gepaard gaat met het gebruik van orale anticonceptiva lijkt echter lager te zijn bij het gebruik van recentere preparaten die verlaagde doses oestrogeen-progestagenen bevatten.

Lees ook :- Ontstekingen in gewrichten

Trombosebeen : Symptomen

Diepe veneuze trombose kan optreden bij poliklinische patiënten of als complicatie van een operatie of een ernstige medische aandoening. Bij ziekenhuispatiënten met een hoog risico komen de meeste diepe veneuze trombi voor in de kleine kuitaderen, zijn asymptomatisch en worden mogelijk niet herkend.

Indien aanwezig, is DVT-symptomatologie (bijv. vage beklemmende pijn, gevoeligheid langs het oppervlakkige verspreidingsgebied van de aderen, oedeem, erytheem) niet-specifiek, varieert in frequentie en ernst, en is vergelijkbaar in de armen en benen. Verwijde oppervlakkige collaterale aderen kunnen zichtbaar of voelbaar worden. Ongemak bij de kuit veroorzaakt door dorsaalflexie van de enkel met gestrekte knie (teken van Homans) komt soms voor bij distale diepe veneuze trombose van het been, maar is niet gevoelig of specifiek. Pijn in het been, een toename van het volume van het hele been, een verschil > kan een grotere specificiteit 3 ​​cm hebben tussen de omtrek van de kuiten, een teken van de fovea en tekenen van oppervlakkige collaterale veneuze circulatie; DVT is waarschijnlijk wanneer ≥ 3 symptomen aanwezig zijn in afwezigheid van een andere waarschijnlijke diagnose (zie tabel Waarschijnlijkheid van DVT).

Milde hyperpyrexie kan aanwezig zijn; diepe veneuze trombose kan de oorzaak zijn van koorts zonder aanwijsbare oorzaak, vooral bij patiënten tijdens het postoperatieve beloop. Symptomen van longembolie, als deze optreedt, kunnen piepende ademhaling en pijn op de borst zijn.

Veel voorkomende oorzaken van asymmetrische zwelling van de onderste ledematen die een diepe veneuze trombose simuleren, zijn:

• Weke delen trauma
• Cellulitis
• Obstructie van een bekkenader
• Obstructie van een lymfevat in het bekken
• Popliteale bursitis (Baker’s cyste) die de veneuze terugkeer belemmert

• Buik- of bekkentumoren die veneuze of lymfatische terugkeer belemmeren

Bilaterale symmetrische zwelling van de onderste ledematen is het typische gevolg van het gebruik van geneesmiddelen die afnemend oedeem veroorzaken (bijv. dihydropyridine calciumkanaalblokkers, oestrogeen of hooggedoseerde opioïden), veneuze hypertensie (meestal als gevolg van rechterhartfalen) en hypoalbuminemie; een dergelijke zwelling kan echter ook asymmetrisch zijn als er een ernstigere veneuze insufficiëntie bestaat in een van de ledematen.

Veel voorkomende oorzaken van pijn in de kuit die lijken op acute diepe veneuze trombose zijn onder meer:

• Veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom
• Cellulitis veroorzaakt pijnlijk erytheem in de kuit
• Breuk van een knieholtecyste (Baker’s cyste of diepe veneuze pseudo-trombose), waardoor zwelling, pijn en soms blauwe plekken in het mediale gebied van de malleolus ontstaan
• Gedeeltelijke of volledige scheuren van de kuitspieren of pezen

Lees ook :- Rode vlekjes gezicht baby

Trombosebeen : Diagnose

Artsen gebruiken verschillende methoden om de aanwezigheid van een trombus te diagnosticeren. Ze kunnen bijvoorbeeld gebruiken:

• Duplex-echografie: dit is de meest gebruikelijke test voor het diagnosticeren van DVT. Een duplex-echografie maakt gebruik van geluidsgolven om beelden te maken van het bloed dat door de slagaders en aders stroomt.
• Een D-dimeertest: deze test meet de niveaus van een stof in het bloed die het gevolg zijn van de afbraak van bloedstolsels. Hoge concentraties van deze stof kunnen wijzen op de aanwezigheid van DVT of een ander type bloedstolsel. De test is echter niet definitief. Als het resultaat normaal is en er weinig risicofactoren aanwezig zijn, heeft een persoon geen hoog risico op DVT.
• Venografie: voor venografie injecteert een arts een kleurstof in een ader in het aangedane been. Deze kleurstof maakt de ader zichtbaar op sommige soorten röntgenfoto’s, zoals een fluoroscopie. Als de scan een langzamer dan gebruikelijke bloedstroom door de ader laat zien, kan er een trombus aanwezig zijn.
• MRI- en CT-scans: deze scans maken gedetailleerde beelden van organen, weefsels en bloedvaten.
• Een VQ-scan: dit is een onderzoek met nucleaire beeldvorming. Het maakt gebruik van een radioactieve stof, een radiotracer genaamd, om op een scan de lucht- en bloedstroom in de longen te onthullen.

Een arts kan bloedonderzoek vragen om te controleren op een genetische bloedstollingsstoornis. Dit kan nodig zijn in gevallen van herhaalde onverklaarbare bloedstolsels.

Trombi in de lever, nier of hersenen kunnen ontstaan als gevolg van een erfelijke stollingsstoornis.

Lees ook :- Rode wangen kind

Behandeling van diepe veneuze trombose

• antistolling
• Soms een inferieur vasculair filter, trombolytica of een operatie

De behandeling is primair gericht op het voorkomen van longembolie en in tweede instantie op het verlichten van symptomen en het voorkomen van het opnieuw optreden van diepe veneuze trombose, chronische veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom. De behandeling is over het algemeen hetzelfde voor diepe veneuze trombose van de bovenste en onderste ledematen.

Algemene ondersteunende maatregelen omvatten pijnbestrijding met analgetica, waaronder een korte (3 tot 5 dagen) NSAID-therapie. Langdurige behandeling met NSAID’s of aspirine moet worden vermeden omdat hun antibloedplaatjeseffecten het risico op bloedingscomplicaties kunnen verhogen. Bovendien wordt tijdens perioden van inactiviteit aanbevolen om de benen te verhogen (ondersteund door een kussen of een ander zacht oppervlak om veneuze compressie te voorkomen). Patiënten kunnen sporten zolang ze het verdragen; er is geen bewijs dat vroege lichamelijke activiteit het risico op verplaatsing van bloedstolsels en longembolie verhoogt en ook het risico op het ontwikkelen van postflebitisch syndroom zou kunnen verminderen.

Anticoagulantia

Alle patiënten met diepe veneuze trombose worden behandeld met anticoagulantia. Gewoonlijk krijgen patiënten aanvankelijk gedurende 5 tot 7 dagen injecteerbare heparine (niet-gefractioneerde of laagmoleculaire heparine) toegediend, gevolgd door een langdurige behandeling met orale medicatie. Bij patiënten die een behandeling met warfarine nodig hebben, wordt warfarine gestart binnen 24 tot 48 uur na het starten van de behandeling met injecteerbare heparine. Voor patiënten die een orale factor Xa-remmer (edoxaban) of dabigatran-etexilaat moeten starten, wordt met het orale middel gestart na 5-7 dagen behandeling met injecteerbare heparine. De reden voor deze andere benadering is dat wanneer met warfarine wordt gestart, het ongeveer 5 dagen duurt voordat een therapeutisch effect wordt bereikt; vandaar de noodzaak om gedurende 5-7 dagen te overlappen met snelwerkende heparine. Aan de andere kant bereiken orale factor Xa-remmers en dabigatran een therapeutisch effect binnen 2 tot 3 uur na inname en het is niet nodig om deze geneesmiddelen te superponeren op injecteerbare heparine. Sommige patiënten kunnen doorgaan met de behandeling met heparine met een laag moleculair gewicht in plaats van over te schakelen op een oraal geneesmiddel, bijv. bijvoorbeeld patiënten met uitgebreide ileofemorale diepe veneuze trombose of geselecteerde patiënten met kanker. Als alternatief kan antistollingstherapie worden gestart met bepaalde directe orale anticoagulantia (rivaroxabanor apixaban) zonder eerst injecteerbare heparine toe te dienen; het gebruik van deze medicijnen is echter beperkt vanwege de hogere kosten in vergelijking met warfarine. (Zie ook de aanbeveling van het American College of Chest Physicians, Antithrombotic Therapy for VTE Disease.)

Ontoereikende antistolling in de eerste 24 tot 48 uur kan het risico op herhaling of longembolie verhogen. Acute DVT kan poliklinisch worden behandeld, tenzij er ernstige symptomen zijn die parenterale analgetica vereisen, andere aandoeningen die een veilige ontslag uitsluiten, of andere factoren (bijv. functionele, sociaaleconomische) die de patiënt ervan kunnen weerhouden follow-up te geven. de voorgeschreven therapie.

Inferieur vena cava-filter

Het inferieure vasculaire filter kan longembolie helpen voorkomen bij patiënten met diepe veneuze trombose van de onderste ledematen die contra-indicaties hebben voor anticoagulantia of bij patiënten met terugkerende diepe veneuze trombose (of embolieën) ondanks adequate anticoagulatie. Het inferieure vena cava-filter wordt in de inferieure vena cava net onder de nierader geplaatst door middel van katheterisatie van een interne halsader of een femorale ader. Sommige lagere vaatfilters zijn verwijderbaar en kunnen tijdelijk worden gebruikt (bijv. totdat contra-indicaties voor anticoagulantia verminderen of verdwijnen).

Het inferieure vasculaire filter vermindert het risico op acute trombotische complicaties, maar heeft complicaties op de lange termijn (er kunnen zich collaterale veneuze paden ontwikkelen, die de embolie een route geven om het filter te passeren, en er is ook een verhoogd risico op terugkerende diepe veneuze trombose ) . Ook kunnen de onderste vaatfilters ontwricht raken of verstopt raken door een stolsel. Daarom kunnen patiënten die lijden aan terugkerende diepe veneuze trombose of niet-wijzigbare risicofactoren voor diepe veneuze trombose hebben, ondanks implantatie van een inferieur veneus filter, toch een behandeling met anticoagulantia nodig hebben. Een trombotisch verstopt filter kan bilaterale veneuze congestie van de onderste ledematen veroorzaken (inclusief acute phlegmasia cerulea dolens), ischemie van het onderlichaam en acute nierbeschadiging. Behandeling van een verplaatst filter is verwijdering, door een angiografische of chirurgische benadering. Ondanks het wijdverbreide gebruik van lagere vasculaire filters, is hun effectiviteit bij het voorkomen van longembolie slecht bestudeerd en onbewezen. Lagere cavale filters moeten waar mogelijk worden verwijderd.

Trombolytica (fibrinolytica)

Trombolytica, waaronder alteplase, tenecteplase en streptokinase, lysaatstolsels en kunnen bij geselecteerde patiënten effectiever zijn dan alleen anticoagulantia, maar het risico op bloedingen is groter dan bij heparine. Daarom dienen trombolytica alleen te worden overwogen bij zeer geselecteerde patiënten met diepe veneuze trombose. Patiënten die baat kunnen hebben bij trombolytica zijn onder meer die <60 jaar met uitgebreide ileofemorale diepe veneuze trombose die zich ontwikkelende of bestaande ischemie van de ledematen hebben (bijv. phlegmasia cerulea dolens) en die geen risicofactoren voor bloedingen hebben.

Chirurgie

Een operatie is zelden nodig. Trombectomie, fasciotomie of beide zijn echter vereist bij trombolytisch resistente phlegmasia alba dolens of phlegmasia cerulea dolens om te voorkomen dat gangreen in gevaar komt voor ledematen.

Preventie van trombosebeen

Het is niet altijd mogelijk om een trombus te voorkomen. Mensen kunnen echter stappen ondernemen om hun risico te verminderen.

Een persoon kan bijvoorbeeld:

• vermijd of stop met roken
• voorkomen van overmatige gewichtstoename of afvallen om zwaarlijvigheid te voorkomen
• een gezond dieet volgen
• oefen regelmatig

Het is vooral belangrijk voor een persoon om zich zo veel mogelijk te verplaatsen na een chirurgische ingreep of tijdens reizen over lange afstanden.

Degenen met een hoger risico op het ontwikkelen van een bloedstolsel kunnen ook anticoagulantia nodig hebben naast medicijnen om de bloeddruk en het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen.