Diepe veneuze trombose

Diepe veneuze trombose is een ernstige ziekte en komt veel vaker voor dan men zich kan voorstellen (geschatte incidentie rond 1,6 – 1,8 per duizend).

Ook bekend als “economy class-syndroom” of “reizigerstrombose”, het is typerend voor veroudering, maar spaart jonge vrouwen en kinderen niet; de risico’s zijn ook groter voor degenen die onbeweeglijk blijven of gewoon lang zitten, bijvoorbeeld achter een bureau, in het theater, in de trein, in de auto of in het vliegtuig.

Wat is diepe veneuze trombose?

Aders zijn de bloedvaten waardoor het bloed van het lichaam terug naar het hart stroomt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een oppervlakkig en een diep systeem. Het diepe systeem vormt de hoofdaders en voert het meeste bloed terug naar het hart. Om verschillende redenen kan zich een bloedstolsel vormen in de diepe aderen van de armen, benen of het bekken. Bloedstolsels vormen zich meestal in de diepe aderen van de benen en het bekken, meestal in de diepe spierlagen van het onderbeen. Dit wordt diepe veneuze trombose of kortweg DVT genoemd.

Bij een DVT kan de ader gedeeltelijk of volledig verstopt raken. Door de verstopping in het vat kan het bloed uit de extremiteit niet meer ongehinderd terugstromen naar hart en longen. Het bouwt zich op achter het stolsel en veroorzaakt zwelling. Typische klachten zijn pijn in de kuit, dij of heup, die verergert bij lopen en staan. Zwelling, oververhitting of rood-blauwachtige verkleuring van de huid kunnen ook aanwijzingen zijn voor veneuze trombose. Veneuze trombose blijft vaak onopgemerkt en het lichaam lost het bloedstolsel zelf op.

Een trombose is altijd een spoedgeval waarbij u direct medisch advies moet inwinnen! Het belangrijkste is om te voorkomen dat het bloedstolsel gaat groeien, om de bloedstroom te herstellen en om levensbedreigende complicaties zoals een longembolie te voorkomen.

Lees ook :- Wat is syfilis

Diepe veneuze trombose : Oorzaken

Drie belangrijke factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van diepe veneuze trombose:

• Trauma aan de veneuze voering
• Verhoogde neiging tot bloedstolling
• Vertraging van de bloedstroom

Veneuze trauma

Aderen kunnen tijdens een operatie gewond raken, door een trauma aan een arm of been, door de injectie van irriterende stoffen, door ontstekingen of door de werking van bepaalde ziekten, zoals tromboangiitis obliterans. Ze kunnen ook worden beschadigd door een stolsel, wat de kans op de vorming van een ander stolsel vergroot.

Verhoogde neiging tot stolselvorming

Sommige aandoeningen, zoals kankers en bepaalde erfelijke stollingsstoornissen, veroorzaken een stollingsproces wanneer dat niet zou moeten. Sommige geneesmiddelen, waaronder orale anticonceptiva, oestrogeentherapie of geneesmiddelen met een oestrogeenachtige werking (zoals tamoxifen en raloxifen), kunnen het stollingsproces versnellen. Roken is ook een risicofactor. Soms vormen zich gemakkelijker bloedstolsels na een zwangerschap of operatie. Bij ouderen zorgt uitdroging voor een versnelling van het stollingsproces en kan daardoor bijdragen aan het ontstaan van diepe veneuze trombose.

Vertraging van de bloedstroom

Tijdens langdurige bedrust en bij andere gelegenheden wanneer de onderste ledematen geen normale motoriek uitoefenen (zoals na een verwonding of beroerte), vertraagt de bloedstroom omdat de kuitspieren niet samentrekken en het bloed niet naar het hart stuwen. Diepe veneuze trombose kan zich bijvoorbeeld ontwikkelen bij mensen die een hartaanval of andere ernstige ziekten hebben gehad (zoals hartfalen, chronische obstructieve longziekte [COPD] of beroerte) die een lange ziekenhuisopname in bed doorbrengen zonder hun benen voldoende te bewegen of bij mensen van wie de benen of het onderlichaam verlamd zijn (paraplegie). Diepe veneuze trombose kan ontstaan na een grote operatie, en meer specifiek in het bekken, de heup of de knie. Trombose kan zich ook ontwikkelen bij gezonde mensen die langdurig blijven zitten, bijvoorbeeld tijdens lange autoritten of langeafstandsvluchten, maar onder deze omstandigheden is het nog steeds een uiterst zeldzame gebeurtenis en treft het in het algemeen personen met anderen. risicofactoren.

Lees ook :- Acne littekens behandeling

Symptomen van diepe veneuze trombose

Diepe veneuze trombose kan optreden bij poliklinische patiënten of als complicatie van een operatie of een ernstige medische aandoening. Bij ziekenhuispatiënten met een hoog risico komen de meeste diepe veneuze trombi voor in de kleine kuitaderen, zijn asymptomatisch en worden mogelijk niet herkend.

Indien aanwezig, is DVT-symptomatologie (bijv. vage beklemmende pijn, gevoeligheid langs het oppervlakkige verspreidingsgebied van de aderen, oedeem, erytheem) niet-specifiek, varieert in frequentie en ernst, en is vergelijkbaar in de armen en benen. Verwijde oppervlakkige collaterale aderen kunnen zichtbaar of voelbaar worden. Ongemak bij de kuit veroorzaakt door dorsaalflexie van de enkel met gestrekte knie (teken van Homans) komt soms voor bij distale diepe veneuze trombose van het been, maar is niet gevoelig of specifiek. Pijn in het been, een toename van het volume van het hele been, een verschil > kan een grotere specificiteit 3 ​​cm hebben tussen de omtrek van de kuiten, een teken van de fovea en tekenen van oppervlakkige collaterale veneuze circulatie; diepe veneuze trombose is waarschijnlijk wanneer ≥ 3 symptomen aanwezig zijn bij afwezigheid van een andere waarschijnlijke diagnose (zie tabel Waarschijnlijkheid van diepe veneuze trombose).

Milde hyperpyrexie kan aanwezig zijn; diepe veneuze trombose kan de oorzaak zijn van koorts zonder aanwijsbare oorzaak, vooral bij patiënten tijdens het postoperatieve beloop. Symptomen van longembolie, als deze optreedt, kunnen piepende ademhaling en pijn op de borst zijn.

Veel voorkomende oorzaken van asymmetrische zwelling van de onderste ledematen die een diepe veneuze trombose simuleren, zijn:

• Weke delen trauma
• Cellulitis
• Obstructie van een bekkenader
• Obstructie van een lymfevat in het bekken
• Popliteale bursitis (Baker’s cyste) die de veneuze terugkeer belemmert

Minder vaak voorkomende oorzaken zijn:

• Buik- of bekkentumoren die veneuze of lymfatische terugkeer belemmeren

Bilaterale symmetrische zwelling van de onderste ledematen is het typische gevolg van het gebruik van geneesmiddelen die afnemend oedeem veroorzaken (bijv. dihydropyridine calciumkanaalblokkers, oestrogeen of hooggedoseerde opioïden), veneuze hypertensie (meestal als gevolg van rechterhartfalen) en hypoalbuminemie; een dergelijke zwelling kan echter ook asymmetrisch zijn als er een ernstigere veneuze insufficiëntie bestaat in een van de ledematen.

Veel voorkomende oorzaken van pijn in de kuit die lijken op acute diepe veneuze trombose zijn onder meer:

• Veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom
• Cellulitis veroorzaakt pijnlijk erytheem in de kuit
• Breuk van een knieholtecyste (Baker’s cyste of diepe veneuze pseudo-trombose), waardoor zwelling, pijn en soms blauwe plekken in het mediale gebied van de malleolus ontstaan
• Gedeeltelijke of volledige scheuren van de kuitspieren of pezen

Lees ook :- Ontstoken kraakbeen oor

Hoe wordt diepe veneuze trombose (DVT) gediagnosticeerd?

Diepe veneuze trombose kan niet met zekerheid worden vastgesteld op basis van de typische symptomen alleen. Symptomen zoals pijn, zwelling en roodheid van de huid kunnen ook andere oorzaken hebben, zoals ontsteking van de oppervlakkige aderen, spataderen, erysipelas of vernauwing van de beenslagaders (PAD).
Voor de diagnose wordt in de regel eerst een bloedonderzoek (D-dimeertest) uitgevoerd. Deze test reageert op afbraakproducten die het lichaam aanmaakt wanneer het een bloedstolsel afbreekt. Ze worden D-dimeren genoemd. Als de test onopvallend is, kan een trombose met grote zekerheid worden uitgesloten. Als de test abnormaal is, wordt een zogenaamde duplex-echografie (Doppler) uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Het geeft informatie over de toestand van de diepe beenaders en de doorbloeding in de aderen.
Bij een sterk vermoeden van diepveneuze trombose wordt meestal direct een echografisch onderzoek uitgevoerd.
Een röntgenonderzoek van de bloedvaten (angiografie) is zelden nodig. Voordat de röntgenfoto wordt gemaakt, wordt via een katheter een contrastmiddel in de ader gespoten, waardoor de vernauwing van de bloedvaten zichtbaar wordt.

Diepe veneuze trombose : Behandeling

• antistolling
• Soms inferieure vena cava filter, trombolytica of een operatie

Het doel van de behandeling is in de eerste plaats het voorkomen van longembolie en ten tweede het verlichten van symptomen en het voorkomen van herhaling van diepe veneuze trombose, chronische veneuze insufficiëntie en postflebitisch syndroom. De behandeling van diepe veneuze trombose in de bovenste en onderste extremiteit is over het algemeen hetzelfde.

Algemene ondersteunende maatregelen omvatten pijnbestrijding met pijnstillers, waaronder korte kuren (3-5 dagen) met een NSAID. Langdurige behandeling met NSAID’s en aspirine moet worden vermeden omdat hun antibloedplaatjeseffecten het risico op bloedingscomplicaties kunnen verhogen. Ook wordt aanbevolen om de benen te verhogen (met een kussen of een ander zacht oppervlak om veneuze compressie te voorkomen) tijdens perioden van inactiviteit. Patiënten kunnen zo fysiek actief zijn als ze kunnen verdragen; er is geen bewijs dat vroege lichamelijke activiteit het risico op losraken van bloedstolsels en longembolie verhoogt en het risico op postflebitisch syndroom kan verminderen.

Anticoagulantia

Alle patiënten met diepe veneuze trombose krijgen anticoagulantia. Gewoonlijk krijgen patiënten in eerste instantie een injecteerbare heparine (ongefractioneerd of laag moleculair gewicht) gedurende 5-7 dagen, gevolgd door een langdurige behandeling met orale medicatie. Bij patiënten die met warfarine moeten beginnen, wordt binnen 24 tot 48 uur na aanvang van de heparine-injectie gestart met warfarine. Bij patiënten die beginnen met de behandeling met een orale factor Xa-remmer (edoxaban) of dabigatran-etexilaat, wordt met het orale middel gestart op de dag na de 5 tot 7 dagen injecteerbare heparine. De reden voor deze andere benadering is dat bij het starten van warfarine het ongeveer 5 dagen duurt voordat een therapeutisch effect wordt bereikt; vandaar de noodzaak om gedurende 5-7 dagen te overlappen met snelwerkende heparine. Aan de andere kant bereiken orale factor Xa-remmers en dabigatran een therapeutisch effect binnen 2-3 uur na inname en het is niet nodig om deze geneesmiddelen te overlappen met injecteerbare heparine. Selecteer patiënten die de behandeling met heparine met laag moleculair gewicht kunnen voortzetten in plaats van over te stappen op orale medicatie, b.v. bijvoorbeeld patiënten met uitgebreide iliofemorale diepe veneuze trombose of sommige kankerpatiënten. Als alternatief therivaroxaban of apixaban) zonder aanvankelijk een injecteerbare heparine toe te dienen; het gebruik van deze geneesmiddelen kan echter beperkt zijn vanwege de hogere kosten in vergelijking met warfarine. (Zie ook de aanbeveling van het American College of Chest Physicians, Antithrombotic Therapy for VTE Disease.)

Ontoereikende antistolling gedurende de eerste 24 tot 48 uur kan het risico op longembolie verhogen. Acute diep-veneuze trombose kan poliklinisch worden behandeld, tenzij de symptomen toediening van parenterale analgetica vereisen, er andere aandoeningen bestaan die een veilige ontslag van de patiënt in de weg staan, in aanwezigheid van andere factoren (bijv. functionele of sociaaleconomische) die de naleving door de patiënt van de voorgeschreven behandeling.

Inferieur vena cava-filter

Een inferieure vena cava filter voorkomt het ontstaan ​​van een longembolie bij diepe veneuze trombose van de onderste ledematen en contra-indicatie voor behandeling met anticoagulantia, of in geval van recidiverende diepe veneuze trombose (of embolie) ondanks adequate antistolling. Het inferieure vena cava-filter wordt in de inferieure vena cava net onder de nieraders geplaatst door middel van katheterisatie van de interne halsader of de femorale ader. Sommige inferieure vena cava filters zijn verwijderbaar en kunnen tijdelijk worden gebruikt (bijv. totdat een contra-indicatie voor antistolling verdwijnt).

Inferieure vena cava-filters verminderen het risico op acute trombotische complicaties, maar kunnen leiden tot complicaties op de langere termijn (ontwikkeling van collaterale aderen die een doorgang voor embolie kunnen vormen door het inferieure vena cava-filter te omzeilen, met ook een verhoogd risico op terugkerende diepe veneuze trombose) . Ook kunnen inferieure vena cava-filters losraken of verstopt raken met een stolsel. Het is dus mogelijk dat de patiënt met terugkerende diepe veneuze trombose of niet-wijzigbare risicofactoren voor diepe veneuze trombose nog steeds moet worden geanticoaguleerd, ondanks de aanwezigheid van een inferieur vena cava-filter. acuut nierletsel. De behandeling van een losgeraakt filter is het verwijderen ervan met behulp van angiografische of, indien nodig, chirurgische methoden. Ondanks het wijdverbreide gebruik van inferieure vena cava-filters, is hun effectiviteit bij het voorkomen van longembolie niet onderzocht en niet bewezen. Inferieure vena cava-filters moeten waar mogelijk worden verwijderd.

Trombolytica (fibrinolytica)

Trombolytica, waaronder alteplase-, tenecteplase- en streptokinase-lysestolsels en kunnen bij geselecteerde patiënten effectiever zijn dan alleen antistolling, maar het risico op bloedingen is groter dan bij heparine. Daarom dienen trombolytica alleen te worden overwogen bij zeer geselecteerde patiënten met diepe veneuze trombose. Patiënten die baat kunnen hebben bij trombolytica zijn onder meer die < 60 jaar met uitgebreide iliofemorale diepe veneuze trombose die actieve of bestaande ischemie hebben (bijv. phlegmasia cerulea dolens) en die geen risicofactoren voor bloeding hebben.

Chirurgie

Een operatie is zelden nodig. Trombectomie en/of aponeurotomie zijn echter verplicht in het geval van phlegmasia alba dolens of cerulea dolens die niet reageren op trombolytica, om gangreen te voorkomen dat de levensvatbaarheid van een ledemaat aantast.

Hoe diepe veneuze trombose voorkomen?

Diepe veneuze trombose (DVT) kan op verschillende manieren worden voorkomen. Voor mensen die na een operatie of een blessure langer in bed moeten blijven, is het belangrijk om zo snel mogelijk op te staan ​​en te bewegen. Kleine oefeningen zijn ook aan te raden: schommelen met je voet kan bijvoorbeeld de bloedcirculatie bevorderen.

Als er een verhoogd risico is op diepveneuze trombose, kunnen antitrombosekousen (compressiekousen) nuttig zijn. Deze speciale kousen zetten door hun strakke pasvorm druk op de benen. Hierdoor kan het bloed sneller terugkeren naar het hart en wordt het risico op DVT verminderd.

Het kan ook worden behandeld met geneesmiddelen die het vermogen van het bloed om te stollen verminderen. Deze medicijnen kunnen worden geïnjecteerd of ingenomen. Geneesmiddelen die als injecties in een ader of onder de huid worden toegediend, zijn onder meer heparines en de werkzame stof fondaparinux.

Voor orale inname van geneesmiddelen zijn twee groepen te onderscheiden: de coumarines en de direct orale anticoagulantia (DOAC). De bekendste werkzame stof uit de groep van coumarines is fenprocoumon. Hij is bij veel mensen bekend onder de naam “Marcumar”. De DOAK-groep omvat de werkzame stoffen apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban. Coumarines werken pas na enkele dagen, DOAK na enkele uren.